Es un organismo no gubernamental del SGSSS creado mediante el decreto 2699 de 2007 que obliga a las EPS y EOC a asociarse en una figura que permita constituir un “Frente Comun” para el abordaje del Alto Costo como fenomeno de gran impacto en el pais.

Busca sumar esfuerzos tecnicos y administrativos entre APB y los demas actores del Sistema para promover la gestion de riesgos y la generacion de resultados en salud para disminuir la tendencia de los eventos de Alto Costo, estabilizar la variabilidad en sus manejos, asegurar la calidad tecnico-cientifica y disminuir el impacto de la carga de enfermedad actual, mediante diversos mecanismos.

Esta Justificado contar en el SGSSS con mecanismos o disposiciones especiales para el tema de Alto Costo, complementarios a los procesos regulares disenados para las enfermedades generales porque; si bien la UPC es la prima que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a cada EPS por afiliado, esta prima no remunera los mayores costos derivados de las concentraciones de riesgo ni de casos por enfermedades de alto costo que se presentan en el Sistema, en su calculo solo se incluyen ajustes por edad y sexo (solo en contributivo) y ubicacion geografica macro para algunas zonas predefinadas, por lo tanto, la UPC no constituye el mecanismo idoneo para corregir ni evitar dicho fenomeno de concentracion de riesgos.

Por lo anterior, el Sistema preve la implementacion de mecanismos complementarios que permitan controlar y evitar la concentracion de riesgo en una EPS, la inequitativa distribucion de los costos para la atencion de determinados riesgos en salud, la seleccion adversa y la seleccion de riesgo de los usuarios (Ley 1122/07 articulo 25 literal b).

Como resultado el Gobierno Nacional implemento la Cuenta de Alto Costo, al amparo de los articulos 25 y 19 de la ley 1122 de 2007, que es un mecanismo de aseguramiento de las enfermedades catastroficas o de alto costo que se determinen y al mismo tiempo es un mecanismo que permite realizar transferencias de recursos entra las EPS de ambos regimenes con el proposito de controlar y evitar la inequitativa distribucion de costos (por patologias de alto costo) en unas EPS y EOC, como consecuencia de la concentracion del riesgo, la desviacion de prevalencias, la seleccion adversa y la seleccion del riesgo de los usuarios, entre otros fenomenos anomalos que se presentan en el mercado de seguros.  Es importante recordar que el Sistema General de Seguridad Social en Salud preve un esquema de aseguramiento obligatorio de cobertura universal, por lo cual los mecanismos que se implementen de ajuste de riesgo deben tener en cuenta a toda la poblacion afiliada en su conjunto y no partes de ella.

De acuerdo a la ley 1122 de 2007 y la reglamentacion expedida por el Gobierno Nacional (decretos 2699 de 2007 y 3511 de 2009); la Cuenta de Alto Costo es un mecanismo autogestionado por las EPS, que opera con la autorizacion del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumple las normas definidas por los Ministerios de Hacienda y Proteccion Social.

Todas las EPS autorizadas para operar como tal en Colombia, hacen parte de manera obligatoria de la Cuenta de Alto Costo porque la implementacion de este mecanismo no era optativo para las EPS y EOC, sino para el Gobierno Nacional que debia definir en 2007, un esquema para el aseguramiento de las enfermedades de alto costo, lo que le permitia desarrollar tecnicamente el esquema de la Cuenta de Alto Costo o un reaseguro general de dichas enfermedades, el cual, en los 17 anos del Sistema ha presentado muchas dificultades.

Con la definicion de la Cuenta de Alto Costo como el mecanismo elegido, el Gobierno Nacional le aposto a un modelo mas desarrollado, que mas alla de ejecutar un proceso de ajuste de riesgo, se constituyo en un ente Tecnico en el Sistema que lidera para el pais un “frente comun” para el abordaje del Fenomeno de Alto Costo, con la participacion y convocatoria de todos los actores del Sistema.  Este mecanismo se encarga de censar uno a uno los pacientes existentes, desarrollar el sistema de informacion idoneo para garantizar la calidad de los datos provenientes de las EPS, auditar la veracidad de dicha informacion y entregar al Sistema informacion epidemiologica detallada de las patologias de alto costo, definir con base en evidencias cientificas y con la participacion de todos los actores la manera de medir los resultados en salud logrados en este tema por las aseguradoras y los prestadores para pacientes de alto costo, realizar dichas mediciones con el proposito de lograr poner al disposicion del Sistema el insumo basico para la competencia por resultados, asi mismo, propone tecnicamente los mecanismos de incentivos para que todas las aseguradoras realicen  gestion de riesgos y los prestadores garanticen la calidad de los servicios, para contribuir a que el Sistema evolucione de “pagador de siniestros” a “moderador de los riesgos”.

Antes de la implementacion del mecanismo de la Cuenta de Alto Costo, las EPS y EOC debian adoptar medidas previstas en el marco legal vigente para dichas enfermedades, tales como el Coeficiente de UPC para Alto Costo (acuerdo 287 de 2005) o el reaseguro, segun el caso, que eran sin lugar a dudas desarrollos mas basicos que el actualmente existente con la Cuenta de Alto Costo.

Cuando la prima esta restringida por razones de solidaridad (es un porcentaje fijo de cotizacion), aumentan los incentivos a la seleccion de riesgos. Esto ocurre en la mayoria de los paises que cuentan con contribuciones obligatorias a la seguridad social de salud.
La seleccion causa inequidad en el acceso a la salud porque promueve la segmentacion de los beneficiarios, atenta contra el principio de solidaridad y es socialmente ineficiente ya que implica perdidas de bienestar que podrian ser evitadas.
Un modelo de ajuste de riesgo es un mecanismo de regulacion que puede ayudar a corregir estos comportamientos socialmente indeseados y promover la solidaridad y la eficiencia en el sistema de salud.
A nivel internacional el ajuste de riesgos es la herramienta mas eficaz que se ha usado ante estos problemas.

Un Fondo Inter-EPS para los casos de alto costo (La Cuenta de Alto Costo) puede generar beneficios para el conjunto del sistema de salud, dado que si la composicion de afiliados de las aseguradoras se van homogeneizando en el tiempo, por la accion del Fondo, esto provocara una mayor sustentabilidad en el largo plazo del Sistema por operacion real de la solidaridad.

En definitiva, la Cuenta de Alto Costo contribuira en entregar mayor proteccion de salud a la poblacion afiliada en general, y en particular, a los grupos de riesgo que, hasta ahora, han sido
Discriminados o seleccionados.